オーダーメイド療法食看板

オーダーシートをご記入いただき、お見積りを作成いたします。
お見積り後にお客様よりご注文をいただいてはじめてご購入となります。
このシート記入の段階ではお金はかかりませんのでどうぞご安心ください

お 名 前 ※必須
郵 便 番 号 ※必須 （「-」なしで入力してください）
ご 住 所 ※必須
メールアドレス または FAX番号
※どちらか必須		 メールアドレス： （半角英数字で入力）
FAX番号：
電 話 番 号 ※必須 （「-」なしで入力）
愛犬のお名前※必須
愛犬の年齢 ※必須 才
愛犬の体重 ※必須 kg 体型：
犬 種 ※必須
愛犬の性別は？ ※必須 女の子
男の子
避妊去勢はしていますか？
※必須		 Ｙｅｓ　 手術日： 年 月頃
Ｎｏ
現在の食事の状況を教えて
ください ※必須		 ドライフード
ウェットフード
手づくり
お肉・お野菜をトッピング
現在のお悩みや病名を教えて
ください※必須
涙やけ
ダイエット
食物アレルギー
アレルギー
アトピー性皮膚炎
関節炎
癲　癇
腫瘍・ガン
白内障
心臓病
肝　臓
腎　臓
消化不良
膀胱炎・結石
去勢・避妊
糖尿病
ストレス解消
胆嚢
クッシング症候群
アジソン病
副腎
甲状腺
血小板減少
貧血
白血病
その他
ご希望のフードのタイプ
※必須
ドライフード　2.1ｋｇ単位（フードサイズ：直径７ｍｍの中粒タイプ）
小分け希望の場合： 700ｇ×3袋 1050ｇ×2袋
*指定がない場合は、２．１ｋｇ×１袋でお送りさせていただきます。
*小分けを希望された場合は小分け処理手数料をいただいております。
※ご不明な点はお問い合わせください。
炊き込みご飯　100ｇ入り　15袋単位
炊き込みご飯　200ｇ入り　15袋単位
黒おじや　150ｇ入り　20袋単位
トッピングシチュー　70ｇ入り　15袋単位
トッピングシチュー　150ｇ入り　15袋単位
アレルギー反応のある食材
牛肉
豚肉
鶏肉
ラム肉
鹿肉
猪肉
鴨肉
馬肉
カツオ
マグロ
サーモン
卵
ヤギミルク
大豆
小麦
ハト麦
玄米
白米
あわ
きび
おから
緑豆
じゃがいも
サツマイモ
さといも
シモン
山芋
紫芋
キヌア
かぼちゃ
にんじん
トマト
キャベツ
ゴーヤ
ブロッコリー
大根
チンゲン菜
ほうれん草
ごぼう
レンコン
キュウリ
ピーマン
ナス
オクラ
インゲン
小松菜
白カブ
白菜
みず菜
グリーンリーフ
菜の花
春菊
海藻
ガーリック
ハウスダスト
オーダーメイドしたい食事
タイプ ※必須		 お肉主体の食事
（牛肉・豚肉・鶏肉・鹿肉からご希望のお肉を下記ご要望欄に記入してください）

お魚主体の食事
（カツオ・マグロ・サーモンからご希望のお魚を下記ご要望欄に記入してください）

低カロリー低脂肪の食事
（おからを配合したダイエットドライフード・鶏肉・鹿肉の炊き込みご飯・黒おじやベースの食事）

低たんぱく質の食事
（マグロ・かつお主体のドライフード・鶏肉の炊き込みご飯・黒おじやべースの食事）

マグネシウム・リンのバランスを調整した食事
（結石をサポートするクランベリー・ヤロウ・オリーブリーフを配合した食事）

病気に対応した療法食
（病気をサポートするハーブを配合した食事）
【ご要望欄】
その他気になる点やご要望を
お聞かせください

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