11. 避妊・去勢はしていますか？

避妊・去勢している場合は、手術日もご記入ください。

手術日：　　　　年　　　月頃

12. 現在の食事の状況を教えてください。

下記よりお選びください。

• ドライフード
• ウェットフード
• 手づくり
• お肉・お野菜をトッピング

13. 現在のお悩みや病名を教えてください。

• 涙やけ
• ダイエット
• 食物アレルギー
• アレルギー
• アトピー性皮膚炎
• 関節炎
• 癲癇
• 腫瘍・ガン
• 白内障
• 心臓病
• 肝臓
• 腎臓
• 消化不良
• 膀胱炎・結石
• 去勢・避妊
• 糖尿病
• ストレス解消
• 胆嚢
• クッシング症候群
• アジソン病
• 副腎
• 甲状腺
• 血小板減少
• 貧血
• 白血病
• その他

14. ご希望のフードのタイプをお選びください。

• ドライフード 2.1kg単位（フードサイズ：直径7mmの中粒タイプ）
• 小分け希望の場合：700g×3袋
• 小分け希望の場合：1050g×2袋
• 炊き込みご飯 100g入り・15袋単位
• 炊き込みご飯 200g入り・15袋単位
• 黒おじや 150g入り・20袋単位
• トッピングシチュー 70g入り・15袋単位
• トッピングシチュー 150g入り・15袋単位

15. アレルギー反応のある食材をご記入ください。

該当する食材をお知らせください。

• 牛肉
• 豚肉
• 鶏肉
• ラム肉
• 鹿肉
• 猪肉
• 鴨肉
• 馬肉
• カツオ
• マグロ
• サーモン
• 卵
• ヤギミルク
• 大豆
• 小麦
• ハト麦
• 玄米
• 白米
• あわ
• きび
• おから
• 緑豆
• じゃがいも
• サツマイモ
• さといも
• シモン
• 山芋
• 紫芋
• キヌア
• かぼちゃ
• にんじん
• トマト
• キャベツ
• ゴーヤ
• ブロッコリー
• 大根
• チンゲン菜
• ほうれん草
• ごぼう
• レンコン
• キュウリ
• ピーマン
• ナス
• オクラ
• インゲン
• 小松菜
• 白カブ
• 白菜
• みず菜
• グリーンリーフ
• 菜の花
• 春菊
• 海藻
• ガーリック
• ハウスダスト

16. ご希望の食事をお選びください。

・お肉主体の食事

牛肉・豚肉・鶏肉・鹿肉から、ご希望のお肉をご記入ください。

・お魚主体の食事

カツオ・マグロ・サーモンから、ご希望のお魚をご記入ください。

・低カロリー・低脂肪の食事

おからを配合したダイエットドライフード・鶏肉・鹿肉の炊き込みご飯・黒おじやベースの食事

・低たんぱく質の食事

マグロ・カツオ主体のドライフード・鶏肉の炊き込みご飯・黒おじやベースの食事

・マグネシウム・リンのバランスを調整した食事

結石をサポートするクランベリー・ヤロウ・オリーブリーフを配合した食事

・病気に対応した療法食

病気をサポートするハーブを配合した食事